domingo, 14 de junho de 2009

Níveis de prevenção em saúde

É difícil estabelecer unanimidade quanto ao número de níveis de prevenção a distinguir e às “fronteiras” precisas que separam cada um deles. A posição mais abrangente reconhece cinco níveis: primordial, primária, secundária, terciária e quaternária.

1. Prevenção Primordial
Tem por objectivos evitar a emergência e o estabelecimento de estilos de vida que aumentem o risco de doença. Ao prevenir padrões de vida social, económica ou cultural que se sabe estarem ligados a um elevado risco de doença, promove-se a saúde e o bem-estar e diminui-se a probabilidade de ocorrência de doença no futuro.
Para tal, procura-se elaborar e aplicar políticas e programas de promoção de “determinantes positivos de saúde”, na população em geral e em grupos seleccionados. Temos como exemplos:
legislação para criação de espaços livres de fumo do tabaco
plano nacional de saúde escolar (PNSE)
plano nacional para a acção ambiente e saúde (PNAAS)
regulamentação para a segurança alimentar com implementação obrigatória do sistema de análise e gestão do risco HACCP - "Hazard Analysis and Critical Control Points".
Através destas medidas, prevê-se e pretende-se que o impacto na saúde pública seja notável, já que os programas e políticas têm como alvo um grande número de indivíduos e porque um mesmo “determinante positivo” ou comportamento saudável tem efeitos benéficos múltiplos na saúde (protecção de várias doenças). Por exemplo, a prevenção do tabagismo contribui para a prevenção de doenças respiratórias, oncológicas e cardiovasculares.

2. Prevenção Primária
Visa evitar ou remover factores de risco ou causais antes que se desenvolva o mecanismo patológico que levará à doença. Recorre a meios dirigidos ao nível individual, a grupos seleccionados ou à população em geral. Desta feita, espera-se a diminuição da incidência da doença pelo controlo de factores de risco ou causas associadas, bem como a diminuição do risco médio de doença na população.
Como exemplos deste tipo de prevenção, temos:
imunização (vacinação) contra algumas doenças infecto-contagiosas
toma de vitamina D pelas crianças para prevenir o raquitismo
uso de preservativos para a prevenção de doenças sexualmente transmissíveis
uso de seringas descartáveis pelos toxicodependentes, para prevenir infecções como VIH/SIDA e hepatites.

3. Prevenção Secundária
Corresponde à detecção precoce de problemas de saúde em indivíduos presumivelmente doentes, mas assintomáticos para a situação em estudo. Pretende-se, ainda, que haja uma aplicação imediata de medidas apropriadas, com vista ao rápido restabelecimento da saúde ou, pelo menos, um condicionamento favorável da evolução da situação, com cura e/ou redução das consequências mais importantes da doença.
Este nível de prevenção pressupõe o conhecimento da história natural da doença, a existência de um período de detecção precoce suficientemente longo (período pré-clínico ou assintomático) e facilmente detectável, e que seja passível de tratamento que interrompa a evolução para estádios mais graves. Assim, espera-se que haja diminuição da prevalência da doença, essencialmente pela diminuição da duração da mesma.
Temos como exemplos:
rastreio dos cancros do colo do útero, da mama, da próstata, do cólon e recto
rastreio da fenilcetonúria no recém-nascido
rastreio e vigilância da pressão arterial, glicémia ou dislipidémia
realização dos testes de avaliação de acuidade auditiva e visual no âmbito da saúde ocupacional
provas cutâneas e radiografia do tórax para o rastreio e diagnóstico precoce da tuberculose.

4. Prevenção Terciária
Este tipo de prevenção tem como objectivos:
1) limitar a progressão da doença, circunscrevendo-a,
2) evitar ou diminuir as consequências ou complicações da doença como as insuficiências, incapacidades, sequelas, sofrimento ou ansiedade, morte precoce,
3) promover a adaptação do doente às consequências inevitáveis (situações incuráveis), e
4) prevenir recorrências da doença, ou seja, controla-la e estabiliza-la.
Para atingir estes objectivos, é frequente (e necessária) a intervenção associada da medicina preventiva e da medicina curativa. Com efeito, é muitas vezes difícil individualizar os seus papéis e sobressai, não raras vezes, a prevenção exercida fundamentalmente através de terapêutica, controlo e reabilitação médicas. Não obstante essa situação, há múltiplos exemplos de acções de carácter não médico e que são fundamentais para a potenciação da capacidade funcional do indivíduo, melhoria significativa no seu bem-estar, reintegração familiar e social e até diminuição dos custos sociais e económicos dos “estados de doença”. Senão veja-se:
realização de sessões formativas/educativas nas escolas e locais de trabalho para eliminar atitudes fóbicas em relação a indivíduos seropositivos para o VIH
reintegração de trabalhadores na empresa que por algum tipo de incapacidade (pós-traumática, sequelas de politraumatismos, etc.) não possam voltar a realizar o mesmo tipo de actividades
educação, formação e apetrechamento necessários à autonomia de indivíduos invisuais.

5. Prevenção Quaternária
Trata-se dum nível de prevenção recentemente introduzido − “o 5º nível”. Apesar de desconhecido ou não aceite por muitos, este nível de prevenção assenta num conjunto de evidências e argumentos de contexto muito actual e premente.
É sabido que a população − concretamente dos países mais desenvolvidos − se encontra em progressivo envelhecimento, e que tal facto determina o aumento de doenças crónico-degenerativas, doenças do foro oncológico, com necessidade de cuidados assistenciais de toda a ordem, designadamente continuados e paliativos. Nesse sentido, a alteração da estrutura familiar e da dinâmica social também contribuem para a institucionalização dos idosos, internamentos mais prolongados (até em fase terminal), decorrendo também uma maior solicitação de assistência.
A inovação científico-tecnológica − médica, cirúrgica, laboratorial, etc. − é cada vez mais “veloz” no seu surgimento, e também mais exigente na verificação experimental, financiamento e cumprimento de normas para introdução no “mercado”, entre outros aspectos.
As maiores expectativas das populações face à saúde − exigência de mais e melhores cuidados de saúde − e a prática duma “medicina defensiva”, conduzem à avultada realização de exames complementares de diagnóstico e aplicação de possibilidades terapêuticas, cada vez mais caras e sofisticadas, que podem ultrapassar o apropriado e racional.
É atribuído “estatuto patológico” a factores de risco e situações fisiológicas. Ao se estabelecerem limiares de intervenção cada vez mais baixos gera-se uma “epidemia de riscos”, e consequente alargamento do consumo de cuidados de saúde e mercado farmacêutico.
O “patrocínio da doença” pela indústria farmacêutica, através de campanhas dirigidas ao público, e beneficiando da sobrestima da clínica e dos factores de risco, resultam em “marketing do medo” promotor de consumo.
A “dessacralização” dos clínicos devido a um público mais activo na sua saúde, que aceita menos passivamente a autoridade médica, e que é mais permeável a outras influências menos credíveis (porque parciais) como a já referida indústria farmacêutica, informação e publicidade em media tendenciosos, além do excesso de informação que o público não sabe gerir, leva a uma aquisição de produtos e serviços de modo mais avultado.
Como consequência de todos estes factores e realidades, resultam uma sociedade dependente e “hipermedicalizada”, a “rotulagem” indevida e a “epidemia de riscos”, efeitos secundários da utilização excessiva (iatrogenias), custos crescentes e desperdício em saúde.
Perante este cenário, a prevenção quaternária tem como objectivos:
evitar o excesso de intervencionismo médico e suas consequências (ou iatrogenias)
detectar indivíduos em risco de sobretratamento (“hipermedicalização”), para os proteger de novas intervenções médicas inapropriadas
sugerir, subsequentemente, alternativas eticamente aceitáveis por forma a curar sem dano
capacitar os utentes, enquanto consumidores de cuidados de saúde, quanto às implicações (individuais, sociais, económicos) do consumo inapropriado
salientar a importância de “análise das decisões clínicas” no aumento da qualidade do acto médico, no complemento e reforço do julgamento e decisão clínicos, na utilização dos métodos de diagnósticos e tratamento, na prescrição criteriosa e adequada técnico-cientificamente, na racionalidade económica e do acto médico.
Em suma, este nível preventivo visa, genericamente, evitar ou atenuar o excesso de intervencionismo médico − actos desnecessários ou injustificados, “passivos” ou “activos”.
Para alcançar aueles objectivos, nomeiam-se como alvos de intervenção quer os profissionais de saúde, quer o público utente em geral.
Os profissionais de saúde deverão reforçar a análise do processo de decisão em situações de incerteza. Para tal, têm, como instrumento actualmente muito proposto, a epidemiologia clínica, fundamento da “medicina baseada na evidência” ou “medicina baseada na prova”, além da aplicação dos princípios da proporcionalidade e da precaução − isto é, os ganhos potenciais de qualquer intervenção devem ser ponderados face aos respectivos riscos.
Relativamente aos utentes, há que os capacitar, enquanto consumidores de cuidados de saúde:
quanto às implicações (individuais, sociais, económicas) do consumo inapropriado
quanto à aceitação e uso de informação necessária e suficiente para poderem tomar decisões autónomas, sem falsas expectativas
quanto ao conhecimento das vantagens e desvantagens dos métodos de diagnósticos e tratamento propostos
quanto à promoção de fontes independentes de informação em saúde.

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